Historias Clínicas en Lima, Perú

Las historias clínicas son básicamente los documentos médicos legales que contienen todos los datos psicobiopatologicos de los pacientes o personas que solicitan atención médica. Este importante documento sujeta los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

La principal función de las historias clínicas es el de ser usadas como una arma básica por el médico, ya que en esta está narrada mediante escritura ordenada los datos resaltantes y relacionados al paciente, que puedan ayudar a comprender mejor  sobre la enfermedad actual o a tomar ,mejores decisiones antes de recetan un tratamiento o medicamentos.

Existen distintos tipos de historias clínicas, tales como la historia clínica mayor o completa, historia clínica menor y la historia clínica de emergencia. Esto dependerá del periodo de permanencia que se mantuvo en una entidad médica, o los distintos tratamientos de salud que se llevaron a cabo en estos.

Cada historia clínica es única y por lo tanto de carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información durante su actividad, tiene la obligación de mantener la confidencialidad y en caso se revele los datos de la historia  deben ser de puro interés clínico, manteniendo el anonimato del paciente. Esta consta de diferentes bloques de información, entre ellos los datos personales , así como los datos del centro de salud donde se trató la enfermedad en su momento, datos referidos al proceso asistencial, es decir , los motivos, diagnósticos, procedimiento quirúrgico (si en caso lo hubo), medicamentos usados para el tratamiento.

La información que recoge este valioso documento, constituye el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que se prestara.

Dentro del contexto médico-legal del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico-legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.